LAVH

Laparoskopicky asistovaná vaginální hysterektomie - LAVH

Definice:
Jde o odstranění dělohy (s a nebo bez vaječníků), které je provedeno kombinovaným přístupem. Laparoskopicky asistovaná vaginální hysterektomie patří k nejmodernějším operačním postupům v gynekologii. Kombinuje se zde laparoskopie a vaginální operace. První část operace - uvolnění dělohy ze svých závěsů, popř. odstranění děložních přívěsků (vejcovodů a vaječníků) - je provedena laparoskopickým přístupem. Druhá část - podvázání děložních cév a vyjmutí dělohy - je poté provedena vaginálně (pochvou), obdobně jako při vaginální hysterektomii. 

Princip laparoskopie:
Název laparoskopie lze přeložit jako "pohled do dutiny břišní". Tento pohled je umožněn nafouknutím dutiny břišní plynem (CO2), aby se oddálila stěna břišní od orgánů a zavedením optiky do takto zvětšeného prostoru. Optika se zavádí většinou v místě pupeční jizvy a nástroje z pomocných vpichů v obou podbřišcích.

Důvody (indikace) k provedení:
V indikacích k LAVH se prolínají indikace ke klasické abdominální hysterektomii s indikacemi k hysterectomii vaginální. Limitující je do jisté míry velikost dělohy, enormní obesita znemožňující laparoskopii a přidružená onemocnění, která brání celkové narkóze při laparoskopii. Klasická abdominální hysterektomie je tak pomalu vytlačována LAVH, vyjma onkologických indikací (tj. je-li důvodem k odstranění dělohy zhoubný nádor). 

• děložní myomy (tj. uzly z děložní svaloviny, které mohou způsobovat silné, nepravidelné krvácení nereagující na léčbu)
• onemocnění endometria (děložní sliznice) jako polypy, prekancerosy (= přednádorové změny) a počáteční stádia rakoviny
• změny na děložním čípku (tzv. dysplasie) a počáteční stádia rakoviny děložního čípku (prekancerosy a CA in situ nádory)
• krvácení z dělohy nereagující na hormonální léčbu
• endometrióza
• poranění dělohy
• sestup, částečný či úplný výhřez čípku či dělohy, zvláště, očekává-li operatér srůsty v oblasti malé pánve, nebo má-li být součástí operace odstranění děložních přívěsků (= adnexektomie)

Provedení operace:

I. laparoskopická fáze

1. zavedení insuflační jehly (tj. jehly, kterou proudí do dutiny břišní vzduch pod tlakem) v místě pupeční jizvy
2. zavedení pneumoperitonea (pneumoperitoneum je stav, kdy je v dutině břišní vzduch, který oddaluje stěnu břišní od nitrobřišních orgánů a umožňuje tak přístup k nim)
3. zavedení trokaru (trubičky) s optikou jež zprostředkovává pohled do dutiny břišní 
4. zavedení operačních nástrojů z vpichů v obou podbřišcích (již pod optickou kontrolou)
5. operace na děložních přívěscích - vejcovodech a vaječnících - pokud je součástí operace
6. uvolnění dělohy od okolních tkání, tzn. od děložního fundu směrem dolů k děložnímu hrdlu oddělujeme dělohu od vazů, které ji udržují ve své poloze v pánvi, od močového měchýře a od cév, které ji zásobují krví.

II. vaginální fáze

1. otevření dutiny břišní po protětí poševní stěny v místě úponu pochvy na děložní hrdlo
2. uvolnění dělohy od vazů a podvázání cév, které ještě nebyly přerušeny v laparoskopické fázi
3. vyjmutí dělohy pochvou
4. uzavření dutiny břišní
5. uzavření pochvy a její závěs na pánevní vazy  

III. po skončení vaginální fáze se ještě laparoskopicky zkontroluje stav v dutině břišní (jizva "zevnitř") hlavně z  důvodu krvácení, poté se vytahují laparoskopické nástroje a sešijí se drobné kožní řezy v pupku a podbřišcích

Pooperační průběh a následná péče:

• vzhledem k tomu, že část operace je provedena vaginální cestou, je třeba po dobu minimálně čtyř týdnů dodržovat zvýšenou hygienu, často se sprchovat, nekoupat se ve stojaté vodě (tj. ve vaně, v bazénu apod.), a to jako prevence zánětu
• ze stejného důvodu je nutno se vyvarovat asi 2 - 3 měsíce zvedání těžších břemen, aby se vytvořila pevná jizva a pacientku neobtěžoval v pozdější době sestup pochvy
• pohlavní styk je možno obnovit asi po 4 - 6 týdnech
• v případě současného odstranění vaječníků je vhodná hormonální substituce (náhrada ve formě náplastí či tablet)
• ke kontrole se dostavuje za 2 - 3 týdnů po operaci, obvykle již ke svému obvodnímu gynekologovi, který zváží další postup (např. je-li vhodná lázeňská léčba, hormonální substituce aj.)
• pracovní neschopnost ukončujeme (dle stavu pacientky a charakteru její práce) cca po dvou až třech týdnech

Komplikace:

• při zavádění prvního vpichu je nebezpečí poranění střeva a velké předstěry jehož pravděpodobnost se zvyšuje po předchozích břišních operacích, tím více bylo-li hojení rány komplikované

• komplikace při zavádění plynu do dutiny břišní,  možnost plynové embolie (vmetku) 

• krvácení  

• poranění břišních orgánů (ostré, tepelné)  je zabezpečeno speciální konstrukcí používaných nástrojů 

• změny ve vnitřním prostředí (možné zvýšení obsahu kysličníku uhličitého v krvi, snížení obsahu kyslíku) 

* závažnější komplikace je nutné řešit otevřením dutiny břišní řezem v podbřišku a operace pokračuje "klasickým způsobem".

Výhody LAVH:

• menší pooperační bolest (menší spotřeba analgetik)
• časnější mobilizace (vstávání z lůžka), a z toho vyplývající snížené riziko žilních komplikací v pooperačním období
• časnější obnova funkce střev, tj. možnost přijímat normální stravu
• výrazně zkrácená doba hospitalizace, časnější návrat domů
• kratší doba pracovní neschopnosti (zkrácení cca o 50 %)
• kosmetický efekt (menší jizvy - jizvy jsou jen malé, čárkovité v místě pupku a v obou podbřišcích), hlavní jizva je skryta v pochvě

Nevýhody LAVH:

• výrazně dražší přístrojová a nástrojová technika
• možnost poranění břišních orgánů při zavádění prvního vpichu (naslepo)
• obtíže z operační polohy hlavou šikmo dolů (např. staří lidé mohou mít sníženou plicní výkonnost - anestesiolog výkon nepovolí)
• vyšší riziko trombos a tromboembolií v průběhu operace a bezprostředně po ní v důsledku operování při zvýšeném nitrobřišním tlaku